山东商报·速豹新闻网记者 于洋 于娜
医保工作关乎每一个家庭的幸福指数。“‘十四五’期间，我们用改革破解民生痛点，用科技提升服务效能；‘十五五’开局之年，更要以‘项目赋能年’为牵引，让公平、高效、便捷的医保保障惠及更多群众。”2026济南两会期间，济南市政协常委、市医保局局长阮师漫在接受山东商报·速豹新闻网记者专访时，用朴实的话语道出了医保工作的核心使命。“十四五”期间，医保局交出了亮眼民生答卷，面向“十五五”，一系列靶向精准的举措将持续升级医保服务质效，让公平可及、便捷暖心的保障稳稳托住群众幸福。
精准保障民生事项
“‘十四五’是济南医保跨越式发展的五年，我们始终聚焦群众‘看病难、看病贵’问题，以数智化转型破局，以多层次保障兜底，让医保政策真正落地见效。”阮师漫手中的“成绩单”，每一项数据都浸润着民生温度。
数智化转型让医保服务跑出了“加速度”。“以前办医保要跑窗口、带材料，现在手机点一点就能搞定，这是群众感受最直观的变化。”阮师漫介绍，五年来，济南医保全力推进智慧医保建设，医保码累计激活880.66万人，“扫码就医”全流程覆盖各级医药机构。线上服务渠道持续扩容，“爱山东”APP、医保微信公众号等平台实现55项业务“指尖办理”，不见面办理率稳定在98%以上，累计服务超1100万人次。
而在基金监管领域，数智化则筑起了一道“防火墙”。作为国家医保智能监管试点城市，济南构建起“事前提醒、事中审核、事后查处”的全链条智能监管体系，开发“组团住院”“无指征购药”等31个大数据反欺诈模型，让欺诈骗保行为无处遁形。“医保基金是群众的‘看病钱’‘救命钱’，我们必须守住底线。”阮师漫表示，五年来累计拒付、追回医保基金8.61亿元，药品追溯码结算覆盖率达98.1%，从源头上遏制了违规行为。
多层次保障网络逐渐织密，让不同群体都能感受到医保温暖。其中，针对人口老龄化趋势，济南作为长护险国家试点城市，实现了职工、居民参保群体全覆盖。深化门诊共济改革，聚焦群众小病、常见病、慢性病等治疗需求，加大门诊待遇保障力度。发挥医疗救助兜底与商业补充保险作用，升级“齐鲁保”，将3000余种目录外药品和36种创新药纳入保障范围，更好满足群众对医保目录外药品的需求保障。
聚焦锚定民生期待
“2026年是‘十五五’开局之年，我们以‘项目赋能年’为总牵引，持续健全医保制度体系、深化重点改革、赋能高质量发展，推动医保事业开好局、起好步。”谈及新一年工作，阮师漫思路清晰、靶向明确。
筑牢基金安全防线，让每一分钱都用在刀刃上。“基金平稳运行是医保工作的根基，我们将从参保、预算、监管多维度发力。”阮师漫介绍，今年将抓实参保扩面，聚焦灵活就业人员等重点群体分类施策，做好参保费率调整配套工作；做精预算编制执行，推进业务财务一体化，强化财政补助资金跟踪；深化支付方式改革，落地DRG付费3.0版，统筹门诊点数法等多元付费方式，提升基金使用效率。
优化经办服务质效，让群众办事更省心、更暖心。“医保服务要从‘可办’向‘好办、愿办’转变，真正贴近群众需求。”阮师漫表示，今年将重点拓展“泉小保”智能体服务功能，推动更多业务实现“免申即享”，让数据多跑路、群众少跑腿。加快基金拨付清算机制完善，提升异地就医结算质效，持续扩大异地联网结算范围，让参保群众在外地看病报销更便捷。此外，还将优化生育保障，强化灵活就业等群体保障，巩固“免申即享”成效，并强化商业保险补充功能，扩大理赔范围，推动与基本医保互补发展。
数智赋能将持续深化，让医保治理更高效。记者了解到，今年济南将推进医保多模块数据互联互通，探索数据资产运营，拓展便捷支付应用场景，实现定点医药机构追溯码全覆盖。扩大医保影像云试点，推动医疗机构全覆盖，有效破解重复检查难题，减轻群众就医负担。同时，健全医疗服务价格动态调整机制，支持新增医疗服务项目申报，强化价格监测与比价功能优化，既体现医务人员劳动价值，又合理控制群众就医成本。
“医保工作没有终点，只有连续不断的新起点。”阮师漫表示，下一步，济南医保将始终坚持以人民为中心的发展思想，聚焦“投资于人”的发展要求，持续健全多层次医疗保障体系，深化“三医”协同改革，让每一位市民都能感受到医保带来的安全感、幸福感。
